标本馆
标本使用申请表
使用登记号 年 月 日
———————————————————————————————————————————————————————————
使用标本类群： 科 属
———————————————————————————————————————————————————————————
使用标本类型：
[ ] 模式标本 （）正模（）副模（）其它
[ ] 定名标本
[ ] 未定名标本
———————————————————————————————————————————————————————————
使用用途：[ ] 科学研究 [ ] 借用 [ ] 赠送 [ ] 交换 [ ] 商业用途
使用时间： [ ] 2个月 [ ] 4个月
应归还日期：
———————————————————————————————————————————————————————————
标本状况：
———————————————————————————————————————————————————————————
是否需要对标本进行解剖及解剖部位：
使用人单位： 地址：
电话/传真： E-mail:
———————————————————————————————————————————————————————————
使用人承诺：
我同意遵守标本馆的标本使用管理规定，对使用标本仔细保管并按期归还。
签字：
———————————————————————————————————————————————————————————
使用担保人承诺：
若有不可预见的情况发生，使上述使用人无法归还植物标本馆使用的标本。我同意以担保人的身份保证使用的标本完好归还。我确认已阅读过植物标本馆使用标本管理条例。
签字/（单位）盖章
———————————————————————————————————————————————————————————
标本馆同意上述使用人的标本使用（附：标本使用清单）。
馆长 管理员 经办人
———————————————————————————————————————————————————————————
一式三份，标本馆和标本提供人/单位各一份，回执一份
中国科学院庐山植物园
江西省九江市濂溪区中国科学院庐山植物园鄱阳湖分园
馆长：彭焱松 邮编：332900 电话：0792-8282223
管理员：
