标本馆
图像及多媒体信息使用申请表
使用登记号 年 月 日
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所使用图片/信息清单：
[ ] 图片 （ ）
[ ] 多媒体信息 （ ）
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对图片/多媒体信息用于科研计划/商业活动的简要描述：
借用人单位： 地址：
电话/传真： E-mail:
使用人/单位承诺：
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我知晓并同意遵守标本馆版权声明。
签字（盖章）：
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标本馆同意上述使用人的使用请求。
馆长 管理员 经办人
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一式两份，标本馆和标本提供人/单位各一份
